Caracterización clínico-epidemiológica, endoscópica y microbiológica de pacientes con síntomas digestivos según su status de Helicobacter pylori

Amílcar Duquesne Alderete; Armando Orellana Molina; Yurisleydis Rodríguez Pérez; Francisco Ernesto Alonso Cabezas

Caracterización clínico-epidemiológica, endoscópica y microbiológica de pacientes con síntomas digestivos según su status de Helicobacter pylori

Artículo original

Caracterización clínico-epidemiológica, endoscópica y microbiológica de pacientes con síntomas digestivos según su status de Helicobacter pylori

Clinical-epidemiological, Endoscopic and Microbiologic Characterization of patients with digestive symptoms caused by Helicobacter pylori

Amílcar Duquesne Alderete^1*http://orcid.org/0000-0003-3928-3987
Armando Orellana Molina²http://orcid.org/0000-0002-7203-6454
Yurisleydis Rodríguez Pérez² http://orcid.org/0000-0003-2141-6200
Francisco Ernesto Alonso Cabezas² http://orcid.org/0000-0001-7224-0790

¹Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Ortopédico Docente "Fructuoso Rodríguez". La Habana, Cuba.
²Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Policlínico Docente "19 de Abril". La Habana, Cuba.

^*Autor para la correspondencia. Teléf.: 8836655. Móvil: 53249870.
Correo electrónico: alduque@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: La infección por Helicobacter pylori se calcula que afecta la mitad de la población mundial, con mayor prevalencia en países en desarrollo. Los sujetos que presentan esta infección pueden desarrollar gastritis, úlcera péptica o adenocarcinoma gástrico.
Objetivo: Caracterizar pacientes con sintomatología digestiva desde el punto de vista clínico, epidemiológico, endoscópico y microbiológico según su status a Helicobacter pylori.
Métodos: Estudio descriptivo realizado en el Policlínico 19 de Abril y el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri entre el 2012 y 2016 a 242 pacientes tributarios de endoscopia digestiva. A cada paciente se le llenó una encuesta epidemiológica y se le tomaron dos biopsias gástricas para test de ureasa y estudio histopatológico.
Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de los pacientes positivos a Helicobacter pylori en el uso compartido de utensilios de comer, en el dolor epigástrico, la plenitud post-pandrial, la acidez, la pirosis y las regurgitaciones.
Conclusiones: La sospecha por parte del médico de familia de un paciente con esta infección y su oportuno diagnóstico puede llevar a un eficaz tratamiento que evite futuras complicaciones.

Palabras claves: Helicobacter pylori; Pacientes Helicobacter pylori positivos; Pacientes Helicobacter pylori negativos.

ABSTRACT

Introduction: Helicobacter pylori infection is estimated to affect half of the world population, with a higher prevalence in developing countries. The persons that present this infection can develop gastritis, peptic ulcer or gastric adenocarcinoma.
Objective: To characterize patients with digestive symptoms caused by Helicobacter pylori from the clinical, epidemiological, endoscopic and microbiological viewpoints.
Methods: A descriptive study was conducted with a sample of 242 patients undergoing digestive endoscopy in 19 de Abril Polyclinic and Pedro Kouri Institute of Tropical Medicine, between 2012 and 2016. Each patient was given an epidemiological survey and taken two gastric biopsies for urease test and histopathological study.
Results: Statistically significant differences were found in favor of Helicobacter pylori positive patients in the shared use of eating utensils, epigastric pain, postprandial fullness, heartburn, pyrosis and regurgitation.
Conclusions: The suspicion on the part of the family physician of a patient with this infection and its timely diagnosis can lead to an effective treatment that avoids future complications.

Keywords: Helicobacter pylori; positive Helicobacter pylori patients; negative Helicobacter pylori patients.

Recibido: 15/11/2018
Aprobado: 05/01/2019

INTRODUCCIÓN

Uno de los trastornos que con más frecuencia afecta a la población mundial son las enfermedades gastrointestinales, las cuales se encuentran entre las primeras causas de muerte.^(1,2)

Antiguamente no se daba mucha importancia a las enfermedades gastrointestinales que no representaban un peligro para los humanos al no presentar ni signos ni síntomas alarmantes, por lo que no se tomaban como de alto riesgo. Una enfermedad silenciosa de este tipo puede ser causada por la bacteria Helicobacter pylori (H. pylori), que produce infecciones a nivel de la mucosa gástrica llamada gastritis y que ha tenido un incremento en países subdesarrollados por factores como son: la deficiencia en higiene, saneamiento de aguas, automedicación desmedida de analgésicos y una mala alimentación. Todos los factores anteriores ayudan al ingreso de H. pylori como microorganismo invasor del estómago. No se sabe con exactitud el momento en el que ingresa al organismo, lo que permite a la bacteria vivir sin ningún problema, se anida en la región del píloro y produce gastritis en una primera instancia, luego se agrava con la úlcera (úlcera péptica).^(3,4,5,6)

H. Pylori fue descubierto por los dos médicos australianos Robín Warren y Barry Marshall en 1982, quienes trabajando en colaboración detectaron que este microorganismo se encontraba en casi todos los pacientes con inflamación gástrica, úlcera duodenal o gástrica. Basándose en estos resultados propusieron que H. pylori estaba implicado en la etiología de estas enfermedades.⁽⁷⁾ Desde entonces, en el mundo entero, se han realizado múltiples trabajos de investigación para aclarar y precisar esta relación. Se sabe que H. pylori produciría una reacción inflamatoria en el antro gástrico, con disminución de las células D, disminución del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre las células G del antro, que al final va a producir una hipergastrinemia con aumento de secreción ácida, metaplasia gástrica en el duodeno, colonización de H. pylori en ese segmento, duodenitis crónica y úlcera duodenal. También se ha llegado a afirmar que esta gastritis crónica sería una condición patogénica para el adenocarcinoma gástrico y aun para el Linfoma. ¿Finalmente se dirá que H. pylori, es agresor?, ¿un comensal?, ¿un mito? El tiempo lo dirá.^(8,9,10,11)

La infección por H. pylori se calcula que afecta la mitad de la población mundial, con mayor prevalencia en países en desarrollo, llegando a cifras de hasta 90 %, asociada a niveles socio económicos bajos, países subdesarrollados, alto grado de hacinamiento, familias con gran número de hijos pequeños, condiciones sanitarias deficientes y la contaminación del agua de beber y los alimentos.⁽¹²⁾

La prevalencia de la infección por H. pylori varía con el estatus socioeconómico de la población. Es muy alta en África, Asia y en muchas partes de América Central y del Sur, mientras es relativamente baja en el norte y oeste de Europa, Norteamérica y Australia. Los países subdesarrollados poseen tasas de prevalencia más altas que los países desarrollados, adquiriéndose a edades más tempranas en comparación con los países desarrollados. Todos los sujetos que presentan H. pylori desarrollan gastritis, de 15 a 20 % presentan úlcera péptica y menos de 1 % adenocarcinoma gástrico, aunque existien variaciones regionales.⁽¹³⁾

La población cubana no escapa a esta realidad; diferentes autores nacionales reportan cifras de prevalencia de H. pylori por encima del 50 %.^(14,15,16)

Teniendo en cuenta la alta prevalencia nacional e internacional reportada de H. pylori y la falta de publicaciones en Cuba que aborden el tema desde el punto de vista comunitario, nos motivamos a realizar este estudio con el objetivo de caracterizar, desde el punto de vista clínico, epidemiológico, endoscópico y microbiológico, a los pacientes con síntomas digestivos tributarios de endoscopia superior en el Policlínico Docente 19 de Abril del 2012 al 2016.

MÉTODOS

La investigación se realizó en el Departamento de Endoscopia del Policlínico Docente 19 de Abril y en el Departamento de Anatomía Patológica del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri de noviembre del 2012 a mayo del 2016.

Se realizó un muestreo no probabilístico, los lunes y los viernes del período antes mencionado, a 242 pacientes que acudieron a la consulta de gastroenterología del Policlínico 19 de Abril con indicación de endoscopia de sus médicos de familia respectivos y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con síntomas digestivos, con firma previa del consentimiento informado y con el llenado de un modelo de recolección de datos demográficos y clínico-epidemiológicos, realización de endoscopia con obtención de ponches de biopsia gástrica para los métodos diagnósticos empleados. Se excluyeron los pacientes con tratamiento con antimicrobianos 3 semanas previo a la endoscopía, y/o inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la semana anterior a la toma de las biopsias gástricas, pacientes con alguna enfermedad asociada, que pudiera interferir en la realización del estudio, pacientes con dificultades para realizarse la endoscopia como retardo mental, no cooperación, limitación física o alergia al anestésico local (lidocaína) y aquellos con infección aguda por proceso infeccioso en el momento de la endoscopía o algún trastorno sanguíneo. La población objeto de estudio que cumplió con los criterios antes expuestos estuvo constituida por 168 pacientes.

Estudio endoscópico de la vía digestiva superior

Se realizó en el Departamento de Endoscopia del Policlínico 19 de Abril con fibroendoscopio adulto Olympus GIF P30, luego de aplicar lidocaína a 2 % en la orofaringe. Se tomaron 2 ponches de biopsia a nivel del antro pilórico, para garantizar la compatibilidad de los resultados de la Prueba Rápida de Ureasa (PRU) y la histopatología.⁽¹⁷⁾

Prueba rápida de la ureasa

Se realizó en el Departamento de Endoscopia del Policlínico 19 de Abril y se empleó para la misma uno de los ponches de biopsia de mucosa gástrica. Se procedió según las normas y procedimientos del Laboratorio Nacional de Referencia -IPK. Esta muestra fue tomada por el médico endoscopista con la licenciada en enfermería asistente. El médico microbiólogo se encargó de la interpretación de los resultados que estuvo en las primeras 4 horas posteriores a la inoculación del medio.^(18,19)

Estudio histopatológico

Las biopsias fueron analizadas en el Departamento de Anatomía Patológica del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri (IPK). Se estudió una muestra de mucosa gástrica, que fue transportada a este departamento en un frasco ámbar de 2 mL con solución de formol neutro tamponado a 10 %. Las muestras fueron incluidas en bloques de parafina y posteriormente coloreadas con hematoxilina-eosina.⁽²⁰⁾

Diagnóstico de H. pylori

Se consideró paciente H. pylori positivo aquel paciente con histopatología positiva y/o test de ureasa positivo.

Se consideró paciente H. pylori negativo aquel paciente con histopatología y test de ureasa negativos.

Hooi y otros,⁽²¹⁾ en una reciente revisión sistemática de la prevalencia mundial de H. pylori, consideran una baja prevalencia por debajo de 20 %, media entre 21 y 49 % y elevada por encima de 50 %.

Se utilizó una computadora Intel Pentium 4 HT con sistema Windows XP. Los resultados de los aislamientos en estudio se introdujeron en una base de datos de Access 97-2003 para dar salida a los objetivos de la investigación. Los datos se tabularon y graficaron empleando el programa Excel 97-2003. El procesamiento de la información se realizó mediante el paquete estadístico SPSS para Windows versión 11. 5. Con la ayuda del programa Epidat 3.0, se calcularon las frecuencias absolutas y los porcentajes para la determinación de asociación entre variables. En el caso de tablas 2X2 (1 grado de libertad) se calculó Chi- cuadrado de Pearson con corrección de Yates.

La investigación se realizó teniendo en cuenta las normas de Helsinki, se cumplió con los principios éticos de la no maleficencia, la justicia y respetando la autonomía del paciente. El protocolo de la investigación fue aprobado por la Comisión Científica del Policlínico 19 de Abril en Noviembre del 2012 y por la Comisión Científica y de Ética del Dpto. Bacteriología- Micología del IPK (CEI-IPK 07-13).

Se cumplieron las medidas de bioseguridad establecidas para el trabajo y manipulación de microorganismos y muestras según los niveles de riesgo establecidos por la Comisión Nacional de Seguridad Biológica en la Resolución 38/2006 (Resolución Nº 103, 2006).⁽²²⁾

Para el trabajo en el laboratorio, se tuvieron en cuenta las prácticas y procedimientos y los equipos de seguridad que corresponden al nivel de seguridad biológica II, según establece la Resolución Nro. 103 del Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente (CITMA), de fecha 8 de octubre de 2002 (Resolución Nº 38, 2002). H. pylori está incluido entre los agentes biológicos que afectan al hombre, en el grupo de riesgo II, según establece la Resolución Nro. 38 del mismo organismo, del 24 de marzo de 2006, por lo que representa un riesgo individual moderado y comunitario limitado (Resolución Nº 103, 2006).⁽²³⁾

RESULTADOS

La tabla 1 refleja las variables demográficas en pacientes infectados o no por H. pylori. La prevalencia encontrada de H. pylori en este estudio fue de 40,5 %. Con relación al sexo se encontró una mayor prevalencia del sexo femenino en ambos grupos. El color blanco de la piel fue el más observado en ambos grupos. Comparativamente entre los grupos, en los pacientes de color negro de la piel no se observaron diferencias y el color mestizo de la piel se vio con mayor frecuencia en los pacientes infectados.

Con respecto a la edad en los pacientes infectados se observó una tendencia creciente entre los 40 y los 59 años; además, se evidencia que más de la mitad de estos pacientes (66,3 %) se encontraban entre los 40 y 69 años y que no se hallaron pacientes menores de 20 años. La edad en los no infectados se observó de manera más uniforme en los diferentes grupos de edades a pesar que el grupo más representado resultó ser el de 40- 49 años (26,4 %).

De manera general el grado de escolaridad es alto en ambos grupos, en los pacientes infectados, el 80,5 % refirió una escolaridad media o universitaria, 82 % en los no infectados.

Independientemente de estas diferencias observadas, ninguna de las variables descritas en la tabla 1 mostró asociación estadística con la infección por H. pylori.

La tabla 2 refleja algunos factores de riesgo. De manera contrastante se observa un mayor porcentaje de personas que no consumen agua hervida entre los pacientes no infectados (40,3 %). En el uso colectivo de cubiertos se observó asociación estadística con la infección por H. pylori.

El resto de los factores de riesgo estudiados, a excepción de las comidas calientes y las bebidas gaseosas, se vieron con mayor frecuencia en los pacientes no infectados.

En cuanto a las manifestaciones clínicas (Tabla 3), el dolor epigástrico fue el síntoma referido con mayor frecuencia en ambos grupos de pacientes. Todos los síntomas digestivos predominaron en los pacientes con H. pylori, a excepción de los vómitos. Se encontró asociación estadística con la infección de H. pylori en la epigastralgia, la plenitud post-pandrial, la acidez, la pirosis y las regurgitaciones.

DISCUSIÓN

Los resultados, con respecto a la prevalencia de H. pylori (40,5 %), no coinciden con el estudio de Montes y otros, donde del total de pacientes con frecuencia de infección por H. pylori fue de 19,7 %.⁽²⁴⁾ Según Hooi y otros,⁽²¹⁾ la prevalencia de H. pylori en este estudio es considerada como media, lo que se corresponde con las características socioeconómicas del área del Policlínico 19 de Abril.

Se ha descrito una alta frecuencia de infección por H. pylori en la población en general, así por ejemplo se han descrito frecuencias que van de 77-93 % en reportes iníciales.^(25,26)

La mayoría de la literatura revisada, tanto nacional como internacional, señala al sexo masculino con una mayor prevalencia de infección por H. pylori.^(15,27,28) Estos resultados contradictorios se pudieran explicar en parte por la mayor preocupación de las mujeres por su salud, lo que hace que ante un proceder invasivo como la endoscopia acudan en mayor proporción a realizarse la misma. Coincidentemente con nuestro estudio, en Venezuela,Montes de Oca encuentra mayores porcentajes de mujeres con H. pylori.⁽²⁹⁾

La bibliografía revisada plantea que por lo general las personas de color negro de la piel tienen peores condiciones socioeconómicas y autores, como Cervantes en México, plantean este factor demográfico como uno de los factores que pueden influir en la prevalencia de la infección por H. pylori.⁽²⁷⁾ En el área de salud del Policlínico 19 de Abril es mayor la proporción de personas de color de piel blanca, lo que explican los resultados de la tabla 1.

La tendencia observada en la edad, sobre todo en los pacientes infectados, coincide con lo revisado en la literatura; autores como Piñol y otros, en el Instituto de Gastroenterología de La Habana en el 2008, argumentan que la infección por H. pylori se incrementa con la edad y alcanza niveles entre 40 y 60 % en sujetos asintomáticos y 70 % en pacientes sintomáticos mayores de 50 años con enfermedades gastroduodenales, lo que coincide con los resultados de esta investigación.⁽³⁰⁾

En dos centros diagnósticos de una Comunidad del Estado de Yaracuy, entre el 2006 y el 2008, se muestra un predominio de edad de los pacientes infectados entre los 50 y 59 años, lo que coincide de igual manera con los resultados de esta investigación.⁽²⁹⁾

Los resultados obtenidos en los casos positivos con respecto a la escolaridad contradicen los obtenidos por Cervantes y Hunt,^(27,31)quienes por lo general encuentran en sus estudios pacientes con bajos grados de escolaridad. En Guantánamo, Cuba, Monner y otros⁽³²⁾ encuentran un bajo nivel de estudios y bajos ingresos anuales.

Diferentes investigadores plantean que el nivel socioeconómico y educativo, junto con la edad, constituyen los factores de riesgo más importantes para la adquisición de la infección por H. pylori.^(33,34)

La literatura reconoce la transmisión oro-oral de la infección por H. pylori como una de las principales vías de propagación de la infección. Torres,⁽³⁵⁾ en un estudio realizado en el 2011 en México, igualmente se hace eco de lo expresado anteriormente, por lo que lo obtenido en esta investigación está en sintonía con la bibliografía revisada a este respecto. En países como Venezuela, en estudios realizados, 91,8 % de los pacientes positivos y 96,2 % de los pacientes negativos refieren no consumir agua hervida.⁽²⁹⁾ Los autores de este artículo opinamos que hay un subregistro en la población estudiada con respecto al no consumo de agua hervida, a pesar de lo recogido en la encuesta epidemiológica.

Lee y otros, ⁽³⁶⁾ así como Vale y otros⁽³⁷⁾ coinciden en que algunas prácticas higiénico-sanitarias inadecuadas están asociadas con predominio aumentado de la infección por H. pylori y dentro de estas se encuentra el no consumir agua hervida, el cual constituye un importante factor de riesgo para la trasmisión de la bacteria.

El factor de riesgo más importante para la adquisición del H. pylori es el bajo status socioeconómico, que muchas veces se acompaña de malas condiciones higiénicas sanitarias. Otros factores incluyen: Hacinamiento, familias numerosas, compartir las camas y utensilios de alimentación y la ausencia de agua corriente en el hogar.^(38,39,40)

Algunos autores reportan que los fumadores y los bebedores de alcohol habituales^(41,42) presentan mayor riesgo. En contraste, en uno de estos estudios,⁽⁴²⁾ el consumo regular de alcohol es un factor protector para la infección por H. pylori.

El contacto intenso y cercano de los humanos con los animales es identificado como un factor de riesgo y, por lo tanto, se le atribuye una significación zoonótica importante.⁽⁴³⁾

Los resultados obtenidos en cuanto a la sintomatología de los pacientes coinciden con otros estudios como los mexicanos que muestran una clara conexión entre la presencia del microorganismo y distintos síntomas de gastritis.⁽⁴⁴⁾

En estudios en Venezuela, el dolor epigástrico prevalece tanto en los pacientes positivos como en los negativos a H. pylori.⁽²⁹⁾

En Santiago de Cuba en el 2010, Santiesteban y otros⁽⁴⁵⁾ encuentran una fuerte asociación entre la urticaria y la infección por H. pylori.

Existen autores que justifican la importancia del diagnóstico microbiológico de H. pylori⁽⁴⁶⁾ en la falta de un cuadro clínico típico de la infección.

En conclusión, se puede afirmar que en relación a las variables demográficas estudiadas no se observaron grandes diferencias entre los pacientes H. pylori positivo y los H. pylori negativos, lo que traduce que dicho microorganismo no tiene preferencia por edad, sexo, color de piel ni escolaridad, independientemente de los estudios que avalan las malas condiciones socioeconómicas como fundamentales para la adquisición de la infección. La diferencia observada a favor de los pacientes H. pylori positivos en cuanto al uso colectivo de utensilios de comer apoyan la transmisión oral de este microorganismo. Los médicos de la Atención Primaria de Salud deben sospechar la posibilidad de una infección por H. pylori en todo paciente con sintomatología digestiva, sobre todo dolor epigástrico, plenitud post-pandrial, acidez, pirosis y regurgitaciones. En estos casos la endoscopia con algún método diagnóstico de la infección como el test de ureasa y la toma de ponche de biopsia gástrico para histopatología son válidos para tomar una decisión terapéutica oportuna en el paciente que evite complicaciones letales.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Contr ibuciones de los autores

Amilcar Duquesne Alderete: Investigador principal de la investigación (60 %). Realizó el diseño general de la investigación, entrega de recursos para la investigación, la recolección y procesamiento de los datos, y la redacción del artículo.
Armando Orellana Molina: Realizó la endoscopia a la totalidad de los pacientes con toma de muestras de biopsia gástrica para prueba rápida de ureasa e histopatología (20 %).
Yurisleydis Rodríguez Pérez: Entrevistó a parte de los encuestados (10 %). Se encargó además de búsquedas bibliográficas para el tema.
Francisco Ernesto Alonso Cabezas: Entrevistó a parte de los encuestados (10 %). Se encargó además de búsquedas bibliográficas para el tema.

Todos los autores revisaron y estuvieron de acuerdo con la versión final del documento.

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