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ARTÍCULO ORIGINAL
Estudio comparativo de factores de riesgo en mujeres con citología vaginal positiva
Comparative Study of Risk Factors in Women with Positive Pap Smear
MSc. Lazara Malagón Montano, Lic. Yenisey Pérez Sánchez, Dra. Ana María Acuña Adán, Dra. Grisel Fuentes Garabote
Policlínico "Dr. Mario Escalona Reguera". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: el cáncer cervicouterino
es la segunda causa de muerte en la mujer a nivel mundial, y la principal por
enfermedades malignas en las mujeres de los países en desarrollo. Mundialmente,
cada año se reportan alrededor de 500 000 nuevos casos y cerca del 80 %
corresponde a los países en desarrollo. Mueren anualmente 272 000 mujeres
por esta causa.
Objetivo: describir los factores de riesgo
en mujeres con citología vaginal positiva.
Métodos: estudio descriptivo retrospectivo sobre las lesiones premalignas
y el cáncer cérvico uterino, así como el comportamiento de los
diferentes factores de riesgo asociados a dichas patologías en el Policlínico
Docente "Dr. Mario Escalona Reguera" perteneciente al municipio La Habana del
Este, en el periodo comprendido entre enero de 2008 a diciembre de 2010 comparado
con el periodo de enero de 2011 a diciembre de 2013.
Resultados: la mayor frecuencia de alteraciones
citológicas correspondió a la neoplasia intraepitelial cervical I
(44,3 %) en el periodo 2008-2010, manteniéndose este comportamiento en
el 2011-2013 con el 63,2 %. El mayor por ciento de citología positivas
fue en edades entre los 25-39 años, con un 55,7 % de frecuencia. Los antecedentes
obstétricos más frecuentes fueron la multiparidad y el aborto. Predomina
el grupo de mujeres con referencia de más de 4 compañeros sexuales,
93 casos (80,9 %).
Conclusiones: las mujeres jóvenes
son las más afectadas. Las relaciones sexuales en edades tempranas (antes
de los 20 años) aumentan el riesgo de cáncer de cuello uterino.
Palabras clave: lesión premaligna; citología orgánica; cáncer cérvicouterino.
ABSTRACT
Introduction: Cervical cancer is the
second leading cause of death in women worldwide, and the main malignant disease
in women of developing countries. Globally, each year about 500,000 new cases
are reported and about 80% are in developing countries. 272 000 women die a
year as a result.
Objective: Describe risk factors in women with a positive Pap smear.
Methods: A retrospective descriptive study of premalignant lesions and
cervical cancer was conducted, as well as the behavior of associated different
risk factors with these diseases at Dr. Mario Escalona Reguera Teaching Polyclinic
in Havana del Este, from January 2008 to December 2010 compared with the period
January 2011 to December 2013.
Results: More frequent cytological abnormalities corresponded to cervical
intraepithelial neoplasia I (44.3%) in 2008-2010. This behavior was maintained
in 2011-2013 to 63.2%. The highest percentage of positive cytology was between
the ages of 25-39 years, with a 55.7% frequency. The most common obstetric history
were multiparity and abortion. The group of women with more than 4 sexual partners,
93 cases (80.9%) was higher.
Conclusions: Young women are most affected. Sexual intercourse at an
early age (before age 20) increases the risk of cervical cancer.
Keywords: premalignant lesion; organic cytology; cervical cancer.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino (CCU) es la segunda causa de muerte en la mujer a nivel mundial1 y la principal causa de muerte por enfermedades malignas en las mujeres de los países en vías de desarrollo. Según las últimas recopilaciones de los datos mundiales, cada año se producen en el mundo alrededor de 500 000 nuevos casos y cerca del 80 % corresponde a los países en desarrollo. Mueren anualmente 272 000 mujeres por esta causa. En Europa el CCU es la tercera causa de muerte en la mujer.1
Más del 80 % de los cánceres están relacionados con los estilos de vida y hábitos personales, y muchos de esos factores son fáciles de prevenir y corregir.2
La razón más importante que explica esta alta incidencia es la falta de programas eficaces de detección temprana, esencialmente en los países en desarrollo. En Latinoamérica, el CCU es la causa de muerte más frecuente en la población femenina, con aproximadamente 30 000 defunciones por año.2,3
En Cuba, el CCU ha ocupado entre el tercer y cuarto lugar en incidencia y del tercero al quinto en mortalidad en el último quinquenio.
La accesibilidad del cuello uterino al estudio celular e histológico, así como a la exploración física directa, es una de las razones que permite el diagnóstico precoz del CCU. Aunque el conocimiento médico sobre este tumor es aún incompleto, la mayoría de las investigaciones actuales coinciden en que estas lesiones pueden tener un inicio gradual con precursores preinvasores en fase latente durante años, pero también en ocasiones, su evolución puede adoptar un comportamiento agresivo.1,2
Dentro de los factores de riesgo para la aparición del CCU está bien demostrado que el virus del papiloma humano (HPV) es el agente etiológico necesario, pero no suficiente.3
Se citan, además, factores como: la edad de la primera relación sexual, multiparidad, promiscuidad sexual, infección por virus del herpes tipo II, falta de higiene genital y el tabaquismo.4 Otros factores asociados a la aparición de CCU son: las agresiones y lesiones múltiples al cérvix, edad temprana al primer embarazo (menor de 15 años), cervicitis crónica y antecedentes de manipulación cervical.5,6
El cáncer cérvico-uterino (CaCu) representa la primera causa de muerte por neoplasias malignas en la población femenina y, a pesar de que desde hace más de 20 años se han realizado esfuerzos para su control, no se han reducido las tendencias de la morbilidad y mortalidad generadas por este padecimiento.7
Es importante la realización de la citología vaginal mediante la técnica de Papanicolaou (PAP)6 para el diagnóstico precoz del CCU. El diagnóstico puede hacerse en períodos donde las lesiones son todavía intraepiteliales y así evitar su progresión al cáncer clínicamente invasor. Aún cuando los programas de pesquisaje hayan seleccionado diferentes frecuencias de evaluación y sean distintas las edades seleccionadas para el comienzo y terminación de estos estudios, deben aportar ventajas en la prevención del CCU.7
El objetivo de este estudio es describir los factores de riesgo en mujeres con citología vaginal positiva.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo sobre las lesiones premalignas y el cáncer cérvico uterino, así como el comportamiento de los diferentes factores de riesgo asociados a dichas patologías en el Policlínico Docente "Dr. Mario Escalona Reguera", perteneciente al municipio La Habana del Este, en el periodo comprendido de enero de 2008 a diciembre de 2010 comparado con el periodo enero 2011-diciembre 2013.
El universo estuvo constituido por las 3 561 mujeres mayores de 25 años de edad, a las que les realizó la prueba citológica en el periodo comprendido entre 2008 y 2010, y las 7 572 mujeres a las que se les realizó citología de 2011-2013. La muestra quedó constituida por 115 pacientes con citología alterada, en el 2008-2010 y las 193 de 2011-2013. Como lesiones premalignas se consideraron a todas aquellas pacientes que en los resultados de la citología se informó: neoplasias intraepiteliales o intracervicales - NIC I, II y III o carcinoma in situ –CIS y como carcinoma invasivo a todas las pacientes con diagnóstico citológico de carcinoma invasivo.
La información primaria fue procesada de forma manual, con una calculadora de mesa. Para el análisis estadístico se utilizó el sistema Windows 2007 con la computadora Hannel, obteniéndose los valores absolutos y relativos (razones y porcentajes) necesarios.
Finalmente, se construyeron tablas y gráficos estadísticos que facilitaron el análisis, discusión y presentación de los resultados obtenidos.
De igual forma se tuvieron en cuenta consideraciones éticas de confidencialidad.
RESULTADOS
De un total de 3 561 exámenes realizados en el periodo 2008-2010, solo el 3,2 % de la población estudiada (115 pacientes) presentó alteraciones citológicas, manteniéndose un comportamiento similar en el periodo 2011-2013, donde, de un total de 7 572 citologías realizadas, solo el 2,5 % (193 pacientes) presentaron alteraciones.
El estudio evidenció que la mayor frecuencia de alteraciones citológicas correspondió al NIC I (44,3 %) en el periodo 2008-2010, manteniéndose este comportamiento en el 2011-2013 con el (63,2 %). El diagnóstico citológico de los diferentes tipos de neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) se comportó de la siguiente manera: NICI displasia leve (DL), 44,3 % en 2008-2010 y 63,2 % en el 2011-2013; NICII displasia moderada (DM), 33,9 % en 2008-2010 y 18,1 % en 2011-2013; NIC III displasia severa (DS), 6,9 % en 2008-2010 y 10,9 % en 2011-2013; NICIII-carcinoma in situ (CIS), 12,1 % en 2008-2010 y 5,7 % en 2011-2013, los que suman un 97,4 % de neoplasias intraepiteliales cervicales contra un 2,6 % de carcinoma invasor en el 2008-2010 y un 97,9 % contra un 2,07 % en el 2011-2013, tal y como se muestra en la tabla 1.
Al analizar el comportamiento de los diferentes factores de riesgo en las mujeres
con citologías vaginal positiva, se observa que el mayor por ciento de
citología positivas en nuestra área se presentó en edades relativamente
jóvenes, comprendidas entre los 25-39 años con un 55,7 % de frecuencia,
con un mayor por ciento de neoplasia intraepiteliales cervicales (NIC) (56,2
%) a esas edades, seguido del grupo de edades de 40-54 años (tabla
2).
En la tabla 3 se relaciona la distribución según
el número de partos, abortos e inicio de las primeras relaciones sexuales
con citología positiva. Se plantea que con el incremento del número
de partos, aumenta el riesgo de cáncer cervical debido a mayor número
de contactos sexuales y a traumas cervicales con más exposición a
virus oncogénicos, a cambios hormonales con posible acción carcinogénica.
En la distribución, según número de abortos en las pacientes
con citologías alteradas, el grupo predominante lo integran las pacientes
que tuvieron de uno a dos abortos con un número de 50 casos, para un 43,5
% en el periodo 2008-2010, manteniéndose este comportamiento en 2011-2013
con el 47,2 % de los casos. Es importante señalar que se mostraron casos
en los grupos de tres a seis, con 18 pacientes (15,6 % ) de la muestra en 2008-2010
y 45 casos (23,3 %) en 2011-2013. Hubo 11 pacientes con abortos en 2008-2010
(9,6 %) y 30 (15,5 %) en el 2011-2013, representando estos grupos más de
la mitad de la muestra estudiada, 79 mujeres (69 %) en 2008-2010 y 166 ( 86,01
%) en el 2011-2013 que se realizaron interrupciones de embarazo. No se puede
dejar de mencionar que 36 pacientes (31,3 %) refieren no haberse realizado interrupciones
con anterioridad, debido a la utilización de tratamientos hormonales prolongados
(vacunas, tabletas anticonceptivas, etc.). Observamos también que el mayor
por ciento (83 %) de pacientes con prueba citológica positiva inició
sus relaciones sexuales antes de los 20 años en el periodo 2008-2010, manteniéndose
este comportamiento en el periodo 2011-2013 con el 91,2 %.
La tabla 4 nos muestra la incidencia del virus del
papiloma humano (HPV) en las pacientes estudiadas según el diagnóstico
citológico, donde el 64,3 % presentaron la infección por HPV en el
periodo 2018-2010 y el 87,04 % en el 2011-2013.
En la distribución de las pacientes diagnosticadas con citologías anormales según el número de compañeros sexuales referidos hasta el momento de la toma de muestra para la citología del diagnóstico, se obtuvo que en el periodo 2008-2010 predominó el grupo de mujeres con más de 4 compañeros sexuales (80,9 %); manteniéndose este comportamiento en el periodo 2011-2013, el 78,2 % del total (tabla 4).
La distribución de las pacientes diagnosticadas con citologías anormales según la referencia de utilización del condón en sus relaciones sexuales, fue que en el periodo 2008-2010 predominó el grupo que refiere no utilizar condón (72,2 %), manteniéndose este comportamiento en el periodo 2011-2013 con el 77,2 % del total. En la tabla 5 se clasificaron los casos diagnosticados en ambos periodos según consejo popular de residencia, teniendo como resultado que en ambos casos el más afectado fue Alturas Alamar. Este hallazgo demuestra que en el Consejo Popular Alturas Alamar existe una alta morbilidad de mujeres diagnosticadas con alguna patología de cuello uterino, obligándonos a realizar una fuerte labor educativa con acciones de Promoción y Prevención de salud, priorizando comunidades de riesgo según datos obtenidos, así como la intensificación del pesquisaje de cáncer cervicouterino (prueba citológica) en este consejo popular para garantizar el diagnóstico precoz y oportuno de los casos.
DISCUSIÓN
El estudio evidenció que la mayor frecuencia de alteraciones citológicas correspondió al NIC I, lo que no coincide con los resultados obtenidos por E. Hernández7 ni con A. Guerra y Araujo PA,8,9 donde encuentran una mayor frecuencia del carcinoma in situ (56 %).
Referente al diagnóstico citológico de los diferentes tipos de neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) nuestros resultados (tabla 1) difieren de los del estudio realizado por Araujo PA9 en que el por ciento de neoplasias intraepiteliales fue de 65,1 %, siendo relativamente alto el por ciento de cáncer invasivo.
La interrupción de embarazo constituyó un factor de riesgo importante en la aparición del cáncer cérvico uterino por las múltiples manipulaciones cervicales, lo cual coincide con la literatura consultada.8-11
En cuanto a la edad de las primeras relaciones sexuales, diferentes autores concuerdan con lo obtenido en este estudio en relación a la asociación con la edad del primer coito y plantean que las relaciones sexuales en edades tempranas aumentan el riesgo de cáncer de cuello uterino. Respecto a la precocidad sexual se plantea que mientras más temprano se inicie la actividad sexual, mayores son las posibilidades de padecer el cáncer cérvico uterino, debido a la mayor incidencia de cervicitis, enfermedades ginecológicas inflamatorias asociadas y a la mayor incidencia de infección por HPV, lo cual favorece que exista un agrupamiento de factores de riesgo que incrementan la posibilidad oncogénica, asociados a un sistema inmunológico no completamente maduro.10,11 Según Rosell JE,12 por cada cáncer cervical que ocurre en una mujer que inició sus relaciones sexuales en la etapa adulta, se reportaron 7,2 neoplasias malignas del cuello uterino en las que iniciaron sus relaciones sexuales en la adolescencia. Estos hallazgos son congruentes con los de otros autores,13 lo que sugiere que las medidas educativas de promoción de salud deben hacer énfasis en posponer las primeras relaciones sexuales a etapas más apropiadas, después de los 20 años, y a la utilización de medidas de protección eficientes.
En este estudio, la incidencia del virus del papiloma humano (HPV) según el diagnóstico citológico coincide con lo reportado por León Cruz14 que plantea que la infección por HPV clínica y subclínica es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más común actualmente y que la infección asintomática del cuello uterino por HPV se detecta en el 40 % de las mujeres en edad reproductiva. Además, según otros autores,8,12 a escala mundial la prevalencia del HPV en pacientes con cáncer cervical es del 99,7 % y el 99,3 % de la población sexualmente activa está infectada.
En conclusión, el por ciento de lesiones premalignas y de cáncer cérvicouterino fue bajo. La mayor frecuencia de alteraciones citológicas correspondió a la Neoplasia Intraepitelial Cervical I. El mayor por ciento de citologías positivas se observó en las edades comprendidas entre los 25-39 años. Los antecedentes obstétricos más frecuentemente encontrados en nuestro estudio fueron la multiparidad y el aborto. Las relaciones sexuales en edades tempranas (primera relación sexual antes de los 20 años) aumentan el riesgo de cáncer de cuello uterino. Poseen mayor riesgo de cáncer cervicouterino las mujeres que han tenido múltiples compañeros sexuales y mantienen relaciones desprotegidas. El consejo popular con mayor incidencia de mujeres con citologías anormales fue Alturas Alamar.
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Recibido: 16 de
marzo de 2015.
Aprobado: 2 de mayo de 2015.
Lázara Malagón Montano. Licenciada
en enfermería. Master en atención integral a la mujer. Policlínico
"Dr. Mario Escalona Reguera".
E-mail: lazaritamm@infomed.sld.cu
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