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Artículo de revisión
Consideraciones éticas para el cuidado de pacientes con dolor por cáncer en la comunidad
Ethical considerations about the care of patients with cancer pain in the community
Mirlay Domínguez Cruz1* https://orcid.org/0000-0001-7295-8064
1Dirección Municipal de Salud Pública de Cabaiguán. Villa Clara, Cuba.
*Autor para la correspondencia: mirlay@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción:
El tratamiento y alivio del dolor es un derecho humano. A pesar del desarrollo
de los cuidados paliativos, es común la queja de dolor no controlado en
pacientes con cáncer. El profesional de enfermería es uno de los principales
eslabones de la atención multidisciplinaria del dolor y su tarea de cuidar
se apoya en el respeto de los principios éticos.
Objetivo:
Exponer algunas consideraciones éticas para el cuidado de pacientes con
dolor por cáncer.
Métodos:
Revisión bibliográfica sistemática para desarrollar un análisis
crítico reflexivo del contenido de documentos, tesis de doctorado, artículos
originales y de revisión publicados entre 2010 y 2019 en español,
portugués e inglés. La búsqueda fue realizada en la base de datos
SciELO y Google académico de enero a marzo de 2019, las palabras clave
utilizadas fueron "ética en enfermería", "atención de enfermería",
"dolor en cáncer", "manejo del dolor", "bioética" y "enfermería
oncológica". Tras la identificación de los estudios pre-seleccionados
se llevó a cabo la lectura de los títulos, resumen y palabras clave,
comprobando la pertinencia con el estudio.
Conclusiones:
El cuidado a pacientes con dolor por cáncer presenta una alta connotación
ética. La competencia profesional, los principios éticos y morales,
la colaboración en equipo multidisciplinario y la participación de
la familia están unidos de manera indisoluble. Se presenta la comunicación
como la mejor manera de cuidar al paciente y se constata que el escaso dominio
de conocimientos para tratar el dolor viola los principios éticos.
Palabras claves: ética en enfermería; atención de enfermería; dolor en cáncer; manejo del dolor; bioética; enfermería oncológica.
ABSTRACT
Introduction:
Pain treatment and relief is a human right. Despite the development of palliative
care, it is common to hear cancer patients complain about non-controlled pain.
Nursing professionals are one of the main elements in the multidisciplinary
care of pain, and their caring work should be based on respect for ethical principles.
Objective: Present some ethical considerations about the care of patients
with cancer pain.
Methods: A systematic bibliographic review was conducted aimed at a critical
reflexive analysis of the content of documents, PhD theses, original papers
and review materials published from 2010 to 2019 in Spanish, Portuguese and
English. The search was carried out in the databases SciELO and Google Scholar
from January to March 2019, using the key words nursing ethics, nursing care,
cancer pain, pain management, bioethics, oncology nursing. Upon identification
of pre-selected studies, their titles, abstracts and key words were read to
determine their relevance to the study.
Conclusions: The care of patients with cancer pain has a high ethical
connotation. Professional competence, ethical and moral principles, collaboration
in multidisciplinary teams and the involvement of the family are all indissolubly
linked. It was found that communication plays a crucial role in the care of
patients, and that poor knowledge about pain treatment is a breach of ethical
principles.
Keywords: nursing ethics; nursing care; cancer pain; pain management;
bioethics; oncology nursing.
Recibido:
02/05/2019
Aceptado: 22/06/2019
INTRODUCCIÓN
El dolor afecta de manera importante la calidad de vida y la autonomía física de los pacientes con cáncer. Está presente en todas las etapas de la enfermedad, particularmente en estados avanzados, su prevalencia es de 60 % a 100 %.(1,2) Este síntoma se acompaña de sufrimiento y afecta la esfera emocional y espiritual del ser humano.
Desde décadas pasadas, la Organización Mundial de Salud (OMS) presenta el alivio del dolor en el cáncer y en la enfermedad terminal como un problema relevante de la Salud Pública, que sigue siendo descuidado en casi todos los países del mundo. Disímiles han sido las propuestas hechas por esta organización a fin de corregir las insuficiencias en la atención a estos pacientes.(3) Al considerar que la incidencia de cáncer sigue en aumento, el dolor no controlado pude resultar en un problema de salud pública, incluso con repercusión global.(1,4)
En Cuba, el Programa de Atención al Dolor y Cuidados Paliativos al paciente oncológico data del año 1993, con el paso de los años se ha extendido a todas las provincias del país, teniendo como base de partida la Atención Primaria de Salud. A pesar del incremento de las acciones del programa, la capacitación sistemática a profesionales y la disponibilidad estable de medicamentos para el control del dolor, aún es común la queja de dolor no controlado.(5)
Si se parte de considerar la definición del dolor que desde el año 1979 propuso la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) al considerarlo como: "una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma",(1,5) es necesario abordar este síntoma desde una perspectiva global que integre los aspectos físicos, mentales, sociales y espirituales del ser humano, en busca especialmente del mayor bienestar posible.
Sin lugar a dudas, este abordaje se ubica en un marco de excelente connotación ética. Al considerarse todas las dimensiones del sufriente se exige de los profesionales de salud obligación moral, competencias, empatía y honestidad.
El enfermero constituye uno de los principales eslabones de la atención multidisciplinaria del dolor en la comunidad; desde su ciencia le corresponde contribuir a aliviar el sufrimiento y desde una posición humanista, velar por los derechos de sus pacientes.
Dada la importancia del cuidar en la profesión de enfermería, el objetivo de este estudio es exponer algunas consideraciones éticas para el cuidado de pacientes con dolor por cáncer en la comunidad.
MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática en fuentes bibliográficas sobre temas relacionados con el cuidado del paciente con dolor por cáncer, para desarrollar un análisis crítico reflexivo del contenido de documentos, donde se consideraron tesis doctorales, artículos originales y de revisión.
La estrategia de búsqueda adoptada fue la utilización de las palabras clave o descriptores, conectados por intermedio del operador booleano OR y AND.
Se utilizaron como palabras claves: "ética en enfermería", "atención de enfermería", "dolor en cáncer", "manejo del dolor", "bioética" y "enfermería oncológica", las cuales fueron identificadas a través de DECs. La búsqueda fue realizada en la base de datos SciELO y Google Académico desde enero hasta marzo 2019.
Los criterios de inclusión para la selección de los artículos fueron: artículos en español, inglés y portugués disponibles en los portales de datos seleccionados que presentaban adherencia a la temática, publicados entre 2010 y 2019, que presentaran de manera clara el referencial teórico seleccionado. Los criterios de exclusión fueron: pesquisas que se encontraron repetidas en las bases de datos, cartas editoriales y artículos publicados en idiomas no seleccionados.
Tras la identificación de los estudios se llevó a cabo la lectura de los títulos de las publicaciones, resumen y palabras clave, comprobando la pertinencia con el estudio, debiendo estar adherido a la temática abordada.
Para describir el enfoque metodológico de los resultados, se muestra el diagrama de flujo, (Fig.).
DESARROLLO
El dolor es un síntoma que anula al paciente para la vida de relación, afecta seriamente la calidad de vida, deshumaniza a quien lo padece y cuando se alarga en el tiempo ocupa todo el espacio del que lo sufre.
Pero lo que hace de este problema una necesidad de profunda reflexión es la unanimidad de criterios, a través de rigurosos estudios científicos que evidencian que es posible reducir la intensidad del dolor a grados satisfactorios e incluso lograr alivio efectivo con un tratamiento adecuado.(4,5)
En el ejercicio de la práctica se estima la responsabilidad que tienen los profesionales de enfermería de proteger los derechos de los pacientes, estos son los que más tiempo permanecen con el enfermo y su familia, quienes administran la mayor parte de las intervenciones contra el dolor, evalúan la eficacia de las mismas, detectan dificultades con la dinámica familiar que afectan la evolución del paciente y los que más al tanto están de la falta de cooperación de los factores implicados.
En correspondencia, se organiza el contenido del artículo en dos subtemas para facilitar la comprensión del mismo y lograr el objetivo propuesto: 1) La dimensión ética en la concepción integral del cuidado al paciente con dolor por cáncer. 2) Principales aspectos éticos a considerar para el cuidado de pacientes con dolor por cáncer en la comunidad.
La dimensión ética en la concepción integral del cuidado al paciente con dolor por cáncer
La profesión de enfermería, desde sus orígenes, enmarca sus conocimientos en el arte de cuidar, que no es más que el compromiso y el deseo de actuar en beneficio de los demás.
A partir del siglo XIX, Florence Nightingale, en su inquietud por sacar la enfermería de su rutina, realiza una serie de observaciones que la llevan a reconocer el valor del cuidado y la importancia de que estos deben ser llevados a cabo por sujetos aptos e inteligentes.(6)
A partir de la década de los 50 se fueron desarrollando teorías y modelos de enfermería que sistematizaron el cuidado al definir la enfermería en virtud del bienestar del hombre, al examinar los problemas que imponen las necesidades humanas para su satisfacción y el cuidado del entorno.(7) Las conceptualizaciones que se presentan en la base teórica de la profesión se centran en el hombre como ser único e integral, la relación enfermera-paciente y la responsabilidad profesional.
La acción de cuidado ha variado a lo largo del tiempo sin perder de vista el respeto de los principios éticos y las actitudes que se exigen de la persona que cuida: conocimiento, paciencia, honestidad, confianza, humildad, esperanza y coraje, así como diferentes maneras de ser auténtico y natural.
Watson, en su teoría del cuidado transpersonal, afirma que el cuidado involucra valores, deseos y compromiso, así como el hecho de redimensionar sus acciones y consecuencias.(8)
En su trabajo, Villanueva y Pichardo, en el año 2014, analizan el cuidado desde los elementos éticos que equivalen a las virtudes y expresan que: "La virtud actúa buscando en todo momento la excelencia tanto en lo intelectual como en lo moral".(9)
Mora, en una revisión sistemática en el año 2015, plantea que los profesionales de esta ciencia deben brindar cuidados en un medio donde se respetan los valores, costumbres y creencias de los pacientes.(10)
Un concepto de cuidado reciente es el expuesto por Borges en su tesis doctoral en el año 2016:
"…una actitud donde se relacionen de forma indisoluble los conocimientos científicos, las habilidades y competencias profesionales con los sentimientos, los valores y los principios ético-morales de los profesionales de enfermería y de cada paciente, al brindar una asistencia de calidad que sea percibida por los pacientes, la familia y la comunidad en la identificación y satisfacción de sus necesidades como eje central en la conducción del proceso salud-enfermedad."(11)
Gómez, en el año 2017, tras el análisis de varios artículos
sobre el cuidado de enfermería, concluye que el cuidado es complejo porque
implica la dignidad humana, que es un todo complejo. Añade que quien lo
brinda requiere de habilidades para ver un problema en visión simultánea
con otras disciplinas, esta visión del todo convierte a la enfermería
en una profesión interdisciplinaria. (12)
Rodríguez y Rodríguez, en su revisión sistemática publicada en el año 2018 sobre dimensión ética del cuidado de enfermería, muestran como esta ciencia posee una carga ética importante. Las autoras critican las prácticas irresponsables y deshumanizadas y añaden que en los escenarios donde se brinden servicios de enfermería están presentes los principios éticos de beneficencia, autonomía, justicia y responsabilidad al servicio del mejor cuidado brindado al paciente.(13)
Una regularidad más al término de cuidado enfermero es el que sistematiza la autora Dandicourt, en el año 2017, al abordar la concepción del cuidado en la comunidad desde "una visión integradora de los procesos biológicos, sociales, psicológicos y ambientales que lo condicionan y favorecen". Añade que en esta modalidad del cuidado la integración de la familia en el cumplimiento del plan es fundamental.(14)
Estas definiciones consideradas exponen con claridad una exigencia en los cuidados de tipo holístico. Para cuidar al ser humano se requiere de una visión integral, desde una perspectiva ética sobre la base de relaciones interpersonales, no solo con el paciente y su familia sino con otros profesionales de la salud que hacen de este un cuidado más operativo. No se trata de la aplicación de una serie de principios, sino de hábitos intelectuales y virtudes morales que nos ponen en condiciones de tratar bien los problemas que se presentan en la tarea de cuidar.
Al considerar los fundamentos que sustentan el cuidado de enfermería y en correspondencia con los cuidados que se brindan al paciente con dolor en el cáncer, se puede definir el cuidado de enfermería a pacientes con dolor en el cáncer como: "la actitud enérgica y comprometida para aliviar el dolor y el sufrimiento que lo acompaña, al satisfacer las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales con competencia profesional, fomentada por la empatía, compasión, paciencia, honestidad y el respeto de los principios éticos morales, en colaboración con el equipo multidisciplinario y con la participación del paciente y su familia, para obtener especialmente el mayor bienestar posible".
Principales problemas éticos a considerar para el cuidado de pacientes con dolor por cáncer en la comunidad
El abordaje del dolor en el entorno familiar incluye aplicar la mayor parte de las intervenciones en el domicilio, lugar donde cobra particular relevancia los cuidados paliativos. En este modelo asistencial el enfermo y su familia son la unidad a tratar y el objetivo fundamental es mejorar la calidad de vida.(5)
Los principios éticos están muy relacionados con la calidad de vida del ser humano, y su planteamiento en un contexto de constante interrelación entre el equipo de salud, el enfermo y la familia ayuda a tomar en consideración algunos hechos que no siempre son reconocidos en la práctica clínica y que despojan la posibilidad de cuidar éticamente.
Si se tienen en cuenta los problemas éticos que con más frecuencia se presentan en el entorno familiar no se puede dejar de mencionar la comunicación. Vale la pena señalar que el profesional de enfermería, al tener más contacto con los pacientes y sus familiares en el hogar, posee todos los recursos para establecer una comunicación honesta, abierta y que refuerce esperanzas reales.
Reyes y otros, en el año 2010, plantearon que la comunicación es un instrumento terapéutico que debe basarse en la verdad que se desea conocer. Añaden, además, que se debe respetar el derecho del paciente de conocer la causa de su dolor y el tratamiento que recibirá en la medida que avance a otras etapas.(5)
En correspondencia, Martinez y otros, en el artículo "El alivio del dolor: un derecho humano universal", destacan que no proporcionar información sobre las medidas disponibles para el control del dolor "contraviene el derecho del paciente de participar activamente en la elección de la terapéutica".(3) Sin lugar a dudas, la falta de comunicación afecta seriamente la autonomía del paciente.
Cáceres y Morales, en su estudio "Reflexiones éticas sobre sedación paliativa en enfermos terminales" analizan los deberes fundamentales que establecen la ética y la deontología médica de respetar la vida y la dignidad de los enfermos hasta el momento mismo de la muerte.(15) Otros autores exponen que a través de la comunicación se involucra al paciente en el transcurso de la enfermedad.(16)
Un aporte al arte de la comunicación con este tipo de pacientes es el expresado por los autores Navarro y otros, en un estudio cualitativo sobre la percepción del paciente con dolor oncológico y de los profesionales de enfermería en Brasil, cuando exponen que el cuidado presupone capacidad para el diálogo y la escucha, es tener el alma disponible para percibir al otro.(17)
Otro de los problemas éticos que se confrontan en la atención al paciente con dolor en la comunidad es cuando se ignora y no se trata este síntoma o cuando no se trata adecuadamente. Además, es una forma de hacer daño, la maleficencia no consiste únicamente en tratamientos u otros actos dañinos, sino también en dejar de tratar al paciente cuando esto es posible.
El estudio de los referentes teóricos permite considerar como causa del problema antes expuesto el insuficiente conocimiento que tienen los profesionales de salud sobre el tratamiento del dolor y el escaso dominio de técnicas coadyuvantes que controlan otros factores que actúan como contribuyente de este síntoma. De igual manera, influyen algunas opiniones en la población sobre la morfina y las reglamentaciones excesivas para el uso de este medicamento.(1,5)
Montealegre, en su estudio "Retos para enfermería en el cuidado de personas con dolor: una forma de humanización", expone sobre el cuidado al paciente oncológico con dolor "…nuestro conocimiento sobre la biología tumoral, los diversos tratamientos oncológicos, síndromes dolorosos específicos ocasionados por el cáncer, abordaje del paciente moribundo, abordaje de la familia, terapéuticas para paliar la enfermedad y aumentar la calidad de vida, serán los tópicos de nuestras fortalezas como cuidadores."(18)
Para Cordero, el paciente con dolor tiene el derecho de ser atendido con premura, dignidad y respeto por todo el equipo de salud, de ser informado para participar activamente en su tratamiento y de ser reevaluado regularmente. Añade, además, que la evaluación y el tratamiento inadecuado del dolor "vulnera los principios éticos básicos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia".(19)
Desde el conocimiento, se debe proponer al paciente y a su familia información correcta y precisa de la enfermedad, el tratamiento y los cuidados que recibirá. Cuando el conocimiento es insuficiente trae consigo demoras para acceder a tratamientos más eficaces, incremento de sufrimiento, tratamientos desde actitudes derrotistas, o peor aún, abandono del paciente.
Al considerar la definición de dolor por la IASP, como una experiencia multidimensional se requiere de la intervención de un equipo multidisciplinario que conozca todos los procesos incluidos en la misma.(5) Cada profesional del equipo aporta desde su ciencia, pero debe incorporar a su arsenal de saberes los procedimientos que ayudan a evaluar de manera integral al paciente.(20)
Grau y Scull, en el año 2013, en su artículo sobre las necesidades psicosociales y espirituales al final de la vida, exponen que la actuación de los profesionales de salud debe ir más allá de satisfacer exclusivamente las necesidades físicas, y proponen examinar y evaluar las psicosociales hasta llegar a la dimensión espiritual, con una perspectiva científica, adecuada comunicación y valoración ética.(21)
En la práctica profesional de enfermería, es responsabilidad personal dar seguimiento continuo a los conocimientos y habilidades básicas aprendidas durante el proceso formativo y su desarrollo mediante la incorporación de nuevos paradigmas de actuación y nuevas acciones para abordar cada uno de los procesos incluidos en la experiencia dolorosa.(20)
En correspondencia, se presenta el abordaje de las necesidades espirituales en el ejercicio profesional, independientemente de que desde el surgimiento de la enfermería como profesión, la espiritualidad es abordada en toda su amplitud por las teóricas, en los últimos tiempos el énfasis recae en las necesidades físicas seguida de las psicosociales. Florence Nightingale afirmó que es parte intrínseca del ser humano su dimensión espiritual y por tanto la necesidad de su cuidado.(22)
Esta dimensión amerita ser abordada como ayuda complementaria y sustancial para aliviar este síntoma y el sufrimiento que lo acompaña. Debe destacarse que existen reportes que la paz espiritual ayuda al control del dolor porque eleva su umbral. El trabajo del profesional en este "espacio de profundidad" es estar presente.(21)
Al considerar la importancia de identificar las necesidades espirituales que con mayor frecuencia se presentan en estos enfermos y en sus familiares, resulta de mucho valor reflexionar en la necesidad de formación de los profesionales de enfermería en el ámbito espiritual.(20)
A manera de resumen, se constata que el profesional de enfermería es el miembro del equipo de salud que mayor tiempo permanece al lado del paciente. Este contacto permanente le proporciona las herramientas necesarias para abordar el dolor de manera integral, al satisfacer diversas necesidades que se presentan en cada dimensión del ser humano y al respetar los principios de la ética de enfermería. Un cuidado empático y humano es el que se brinda al vivir la experiencia del que sufre.
CONCLUSIONES
La enfermería como profesión reconoce, desde sus orígenes, el valor del cuidado, este se sustenta en el respeto de los principios éticos en la práctica profesional. El cuidado a pacientes con dolor por cáncer presenta una alta connotación ética. La competencia profesional, los principios éticos y morales, la colaboración en equipo multidisciplinario y la participación de la familia, están unidos de manera indisoluble.
En el hogar del paciente con dolor por cáncer se desarrolla el mayor número de intervenciones, se presenta la comunicación como la mejor manera de cuidar al paciente. El escaso dominio de conocimientos para tratar el dolor viola los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Al no intervenir con técnicas coadyuvantes a la intervención farmacológica se pierde de vista la perspectiva integral del dolor, sobre todo cuando se trata de la dimensión espiritual como parte intrínseca del ser humano.
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Conflicto de intereses
La autora declara no tener conflicto de intereses.
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