Acerca del Método Clínico en la Atención Primaria

RESEÑA DE LIBROS

 

Acerca del Método Clínico en la Atención Primaria

 

About the clinical method in primary healthcare

 

 

José Díaz Novás

Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre". Municipio 10 de Octubre. La Habana, Cuba.


 

 

INTRODUCCIÓN

Los Profesores Fidel Ilizástegui Dupuy y Luís Rodríguez Rivera publicaron en 1989 un documento acerca de El método clínico, que con el tiempo se convirtió en antológico. A este trabajo le continuaron la publicación de variados artículos sobre el método clínico en revistas y también libros acerca del tema, entre estos últimos tenemos:

-La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas, data de 1999, su primera edición (Díaz Santos, Madrid) autoría del Profesor Luis Rodríguez Rivera.

- El arte y la ciencia del diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales, del Profesor Miguel Ángel Moreno Rodríguez, año 2001 (Científico-Técnica, La Habana).

-La clínica y la medicina interna. Pasado, presente y futuro, año 2011 (Ecimed, La Habana) del Profesor Alfredo Espinosa Brito.

-El método clínico. Lecturas y lecciones, del Profesor Miguel Ángel Moreno Rodríguez, año 2012 (Ecimed, La Habana).

-El método clínico. Mi experiencia en neurología, del Profesor Néstor Manuel Pérez Lache, año 2015 (Editora Política, La Habana).

Además, relacionados con el tema, pero de menor extensión, fueron publicados:

- Guía de acción para la excelencia en la atención médica , del Profesor Eugenio Selman-Housein Abdo, año 2002 (Científico-Técnica, La Habana).

- Práctica clínica, de los Profesores Alfredo Nasiff Hadad, Héctor Manuel Rodríguez Silva y Miguel Ángel Moreno Rodríguez, fechado en 2010 (Ecimed, La Habana).

En el año 2010, en un suplemento de la revista Medisur el Dr. Alfredo Espinosa Brito recopiló 32 artículos publicados anteriormente sobre el método clínico.

En relación con la Revista Cubana de Medicina General Integral desde el año 1985 hasta el 2016, encontramos 23 artículos acerca del diagnóstico de alguna enfermedad o padecimiento y otros 15 artículos1-15 que de una forma u otra abordan el método clínico, el diagnóstico, sus características en la atención primaria y las de los pacientes que allí se atienden, así como discusiones de casos. Brindamos las referencias, en el anexo, de estos 15 artículos que nos adentran en las particularidades del método clínico en la atención primaria.

El Dr. Roberto Álvarez Sintes, autor principal del libro "Método Clínico en la Atención Primaria de Salud" (La Habana: ECIMED; 2017), objetivo de esta reseña, cuenta en su haber con numerosas publicaciones, entre las que se destacan las tres ediciones del libro de texto de Medicina General Integral, donde ha abordado personalmente, entre otros temas, los aspectos concernientes al método clínico en la medicina familiar. Ahora nos entrega esta obra acerca del método clínico en la atención primaria de salud.

Es inevitable que cualquier trabajo que se refiera al método clínico repita algunos conceptos o ideas anteriormente expresados, pero no hay que temer reiterar algunas cuestiones importantes que a veces por sabidas se callan y por calladas se olvidan. El gran Aristóteles dijo hace más de 2000 años: "La repetición es la madre de la enseñanza".

Otro aspecto que justifica la obra es que las particularidades del método clínico en la atención primaria no han sido suficientemente estudiadas.

 

RESEÑA DEL LIBRO Y COMENTARIOS

La obra está excelentemente prologada por el Dr. Alfredo Espinosa Brito, que señala sus aspectos más relevantes.

El libro ha sido estructurado en tres capítulos:

1- Titulado Método clínico en la medicina familiar, escrito por el Dr. Roberto Álvarez Sintes.

2- Método clínico en la atención primaria de salud: algunas reflexiones, redactado por los Dres. Rubén Darío García Núñez y María Aurelia San Juan Boch.

3- La prevención cuaternaria y el método clínico y es de los Dres. Roberto Álvarez Sintes, Griselda Hernández Cabrera, Indira Barcos Pina y Evelyn González Ramírez.

El primer capítulo aborda:

- La aplicación del método clínico en la atención primaria, profundizando en sus características e importancia.

- El papel del enfoque integral de las personas.

- La necesidad de adecuar el método clínico a los nuevos escenarios.

- Se reproducen las etapas básicas del método clínico insistiendo en sus particularidades en la atención primaria y las características de los problemas de salud en ese escenario, que tienen diferencias con las de los pacientes ingresados.

-Pondera el valor de la dispensarización, la sectorización y el análisis de la situación de salud en el diagnóstico.

-Son importantes los señalamientos que se plantean y de que datos buscar en el paciente, cuáles ignorar y cuáles son relevantes. La necesidad de indicar o no exploraciones complementarias. Cómo se comprueban las diferentes hipótesis diagnósticas en la atención primaria y que muchas veces para ese fin no se necesitan de exámenes complementarios, solo de la vigilancia estrecha de la evolución de paciente.

-Fustiga el uso inadecuado de exámenes complementarios y la práctica viciosa de tratar "pruebas alteradas" en vez de a los pacientes de quienes estas proceden.

-Destaca la importancia de conocer el ciclo vital de la familia, a lo que agregaríamos la de dominar el ciclo vital del individuo que convierten al médico de la familia en el clínico más relevante de la atención primaria.

-También, señala la capacitación que debe tener el médico de la familia para poder diagnosticar enfermedades en sus estadios iniciales, que es cuando el tratamiento tiene más oportunidades de ser efectivo. Se debe añadir también que el conocimiento de sus pacientes, obtenido a través de la atención continuada en el tiempo, le permite identificar tempranamente el comienzo de las enfermedades e impedir su progreso.

-Es de resaltar que subraya: "la entrevista va más allá de la meta diagnóstica, pues el dialogo con el paciente es usado en función curativa". Ya desde los tiempos antiguos se reconocía el valor terapéutico de la relación médico-paciente y de la entrevista médica.

-Es conveniente destacar el planteamiento: "el método clínico en la atención primaria está dirigido no solo al hombre enfermo, sino también al expuesto a riesgos y al supuestamente sano que muchas veces está en cualquiera de las situaciones mencionadas y no lo sabe".

-Relevante en este capítulo es la exposición acerca de la atención clínica centrada en la persona y el método clínico centrado en la persona. Estos aspectos han motivado la atención en los últimos años y hay abundante literatura al respecto, sobre esto debemos recordar lo planteado por el profesor Ilizástegui hace muchos años: "El diagnóstico médico debe incluir no solo la lesión anatómica por muy importante que ella sea, sino también al sujeto portador de la enfermedad".

-Se destaca que señala: "cada encuentro con el paciente es una oportunidad para llevar a cabo acciones promocionales y preventivas".

-Asimismo, la docencia se adhiere al principio de formar a los médicos en un ambiente similar al que trabajará en su futura práctica profesional. También resalta postulados del Dr. Ilizástegui: "Ninguna habilidad, destreza, conducta apropiada se conseguirá por la lectura de textos, conferencias magistrales o demostraciones clínicas esporádicas. El estudiante aprenderá a comunicar comunicándose; a palpar palpando, a auscultar auscultando, a diagnosticar diagnosticando, a tratar realizando planes terapéuticos".

-Destaca la importancia de discutir casos en la atención primaria. Aspecto que responde al problema de "la soledad del médico en el consultorio".

Se cree pertinente ampliar con otras cuestiones importantes relacionadas con el tema de este capítulo: el proceso del diagnóstico ha ido incluyendo no solo la enfermedad avanzada, sino también la incipiente y la enfermedad subclínica, la identificación del riesgo y sus determinantes, y por último la valoración de la salud positiva. El método clínico es la aplicación del método científico al estudio los problemas de salud del individuo con vistas a identificar sus causas, valorarlos y transformarlos.

El método clínico surgió en la Grecia antigua hace 2 500 años, pero con los siglos, las experiencias acumuladas y el desarrollo de las ciencias ha evolucionado, desechando síntomas y signos de poco valor y perfeccionando los útiles, se ha beneficiado del desarrollo científico-técnico y posibilitado los avances logrados en la medicina. El método clínico se aprende, enseña y perfecciona durante toda la carrera de medicina, en todas las especialidades y escenarios donde transita el alumno bajo la guía de un profesor experimentado, implica a todas las asignaturas de la carrera y para este empeño solo hacen falta pacientes, alumnos, profesores y la tecnología mínima necesaria.

El método clínico se enseña fundamentalmente en el hospital, es necesario incrementar su docencia en la atención primaria con sus características distintivas. Se ha enraizado la costumbre de que el paciente al consultar, además de consejos y explicaciones, exige la indicación de medicamentos y exámenes a los que da un valor mayor. El papel de la tecnología no es sustituir a la clínica, sino comprobar o rechazar hipótesis diagnósticas previamente elaboradas, además de estimar el pronóstico, valorar la extensión de la enfermedad, ayudar en el seguimiento, control y respuesta al tratamiento de una afección, así como en la pesquisa de enfermedades asintomáticas que lo requieran.

En el segundo capítulo se realiza una revisión bibliográfica de la literatura y se exponen los criterios de los autores sobre la importancia del diagnóstico médico, sus bases y diferentes procedimientos para llevarlo a cabo, cómo se establecen y analizan las hipótesis diagnósticas, el papel de la tecnología en el diagnóstico médico y la interrelación entre la clínica y la tecnología. Las particularidades del diagnóstico en la atención primaria de salud, sus vulnerabilidades y las principales deficiencias que se presentan actualmente en su enseñanza.

Se debe plantear además, que el médico de la familia trata de comprender la enfermedad en el contexto biopsicosocial. Hay que desarrollar la tecnología médica clásica: relación médico-paciente (extendida a la familia y la comunidad), interrogatorio, examen físico y razonamiento médico. El médico de la familia debe tener un conocimiento profundo de las condiciones comunes que atiende frecuentemente, en este campo sus conocimientos y experiencias son superiores a las de otras especialistas. Muchas veces los pacientes refieren más de un problema de salud en la misma consulta y a veces hacen énfasis en los menos importantes, los problemas más sensibles se pueden expresar indirectamente mediante algunos síntomas aparentemente no relacionados. Un síntoma puede ser una señal que si no se reconoce a tiempo puede llevar a gastos innecesarios y sufrimientos al paciente. El médico de la familia debe estar alerta ante cualquier cambio sutil, que es más fácil de identificar cuando se conoce bien al paciente.

El tercer capítulo, como afirma el Dr. Espinosa Brito, presenta lo más novedoso del contenido del libro y aborda la Prevención Cuaternaria y su relación con la Medicina Familiar.

Este tema ha sido objeto de atención creciente en los últimos años debido al abuso en las indicaciones de exámenes, medicamentos y "acciones preventivas" ineficaces, que han conllevado a riesgos y perjuicios para la salud de los pacientes además de un devastador daño económico.

El llamado "complejo médico-industrial", en sus vertientes de producción de tecnología y medicamentos, ha desarrollado una intensa propaganda y presiones para que sean indicados y consumidos sus productos, ha promovido el uso indiscriminado de la tecnología, alterado los criterios que definen la salud y la enfermedad y diluido sus límites para aumentar el consumo de medicamentos. Según estos tecnócratas todos estamos enfermos y necesitamos ser investigados y tratados.

En el capítulo se define la Prevención Cuaternaria como "el conjunto de acciones que se realizan para evitar o atenuar las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas", se aborda la evolución del concepto, su importancia, las características de la prevención, objetivos y principales recomendaciones. Asimismo, se refiere a los antecedentes de las críticas al modelo médico hegemónico y sus excesos en busca de ganancias, al sobrediagnóstico, al sobretratamiento y a todas las actividades innecesarias, muchas de ellas peligrosas, y que tienen su origen en el mal uso del método clínico. Pondera el valor del método clínico y los principios éticos como antídotos eficaces para evitar las acciones innecesarias e inefectivas, a lo que se agrega también el uso juicioso y ético de la medicina basada en la evidencia, así como el conocimiento profundo de la historia natural de las enfermedades. También brinda como recomendación para evitar prácticas peligrosas y antieconómicas, la valoración detallada del costo-beneficio de las intervenciones.

En este capítulo es de destacar algunos aspectos señalados por los autores, tales como:

-La valoración cuidadosa de todos los factores implicados antes de emprender la pesquisa de enfermedades ocultas. Los requisitos que deben reunir estos estudios, sus bases, fundamentos y las preguntas que debemos contestarnos antes de realizar una pesquisa.

-Destaca los efectos adversos de las medidas preventivas, algunas ya implantadas en la práctica, con base a la evaluación crítica del balance costo-beneficio, que debe analizarse antes de incluirlas o normarlas en la práctica médica.

-La importancia de aplicar adecuadamente el método clínico tanto en las esferas preventivas como curativas, en personas sanas o no, sin renunciar a la pesquisa activa, a fin de detectar problemas de salud en una etapa en que las acciones pudieran tener mayor efectividad.

-Condena el inicio y desarrollo de las "cascadas diagnósticas y terapéuticas" injustificadas.

-Señala los principios de la prescripción prudente y las reglas para la prevención cuaternaria.

-Promueve el pensamiento crítico en el actuar de los médicos.

Se cree importante abordar que el médico de la familia debe estar preparado para resolver con sus orientaciones y una adecuada relación médico-paciente, la expresión somática de los problemas psicológicos y sociales de las personas que atiende evitando el uso excesivo de medicamentos y técnicas diagnósticas innecesarias. Se debe llegar a un acuerdo entre los deseos del paciente y las necesidades de salud evaluadas por el médico. Mientras más se desarrolla la ciencia aumenta su capacidad de beneficio pero también el riesgo de perjuicios y más tenue se hace el límite al pasar el cual se hace daño al paciente, y tanto más considerable puede ser el mismo. La investigación innecesaria y la medicación excesiva son, tal vez, los errores más comunes de la medicina actual. La propaganda desmedida por los medios de difusión de la moderna y "casi milagrosa" tecnología, provoca el deseo y la exigencia de los pacientes por consumirla.

Se debe recordar que "La tecnología básica en el proceso de atención integral al paciente es el médico" (Ilizástegui y Rodríguez Rivera).

Este libro satisface una necesidad sentida de los médicos de familia cubanos acerca de incrementar la literatura que aborde los problemas del diagnóstico en el campo menos explorado que es el de la atención primaria, asimismo, tiene el mérito de difundir conocimientos acerca de un tema que está surgiendo con fuerza y que es el del abuso "fármaco-tecnológico" y la necesidad de protegerse de él.

Se felicita a los autores por haber enfocado la práctica del método clínico de la atención primaria en los campos científicos, en el arte del ejercicio de la medicina y en el humanismo médico. Se espera que su lectura motive a los médicos de la familia para perfeccionar el uso del método clínico en su quehacer diario y a emprender las investigaciones necesarias encaminadas a desarrollar y adecuar el método clínico a las exigencias de nuestros tiempos, sin perder su esencia.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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José Díaz Novás. Facultad de Ciencias Médicas "10 de Octubre". Josefina 112 e/ Revolución y Gelabert. Municipio 10 de Octubre. La Habana, Cuba.Dirección electrónica: jose.diaz@infomed.sld.cu

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